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金融知识普及月(四)丨诚实守信,理赔不难

来源:信泰保险 作者:信泰保险 发布时间:2019-09-23

商业保险向社会提供的保障金额逐年在提高,自2016年开始,保险业支付的年度赔款已突破万亿元,但是保险公司也会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付,买保险本质是买保障,到底是因为哪些原因,买了保障,保险公司不会进行理赔呢?作为消费者应该如何注意呢?

1、投保时告知不实导致合同解约

投保人在投保时如果未如实告知健康、职业、财务状况及其他等影响保单承保的事项,根据保险法第16条,保险公司可以依法作解除合同,拒付保险金的处理。需要强调的是,保险公司认可的是投保单上的书面告知情况,有消费者仅口头告知了营销员,而未在书面告知,保险公司对未经举证的口头告知事项是不予认可的。

2、保险事故不属于保险责任范围

保险只针对特定风险提供保障,每个保险产品都有约定的保障范围,只有保险责任范围内的事故,保险公司才能赔偿,比如在仅投保意外险种的情况下要求赔付因疾病住院产生的医疗费用,投保寿险要求赔付重疾保险金,肯定是得不到理赔的。

3、保险事故系因责任免除事项导致

每个保险产品都有约定的责任免除事项,例如因无照、酒后驾驶出险的,因精神疾病等原因出险均属于责免事项,因免责事项导致的保险事故,保险公司都是不承担保险责任的。

4、保险事故涉及保险欺诈

近年来编造事故原因、提供虚假材料、人为制造保险事故等以欺诈方式骗取保险金的案件在逐年上升之中,也给保险公司带来了很大困扰。该类案件肯定都不属于赔偿范围,根据保险法相关规定,保险公司不仅不赔,而且依法可以追究相关当事人的刑事责任。

那么消费者该如何注意哪些事项呢:

1、投保时一定要如实告知:

保险合同是最大诚信合同,如实告知是投保人必须履行的义务,保险公司是要基于投保人书面告知的情况来决定是否承保,如何承保,因此投保人一定要在投保时严格按投保要求书面如实告知要求告知的各项事项,在保单承保环节做到清清楚楚投保,明明白白投保,才是避免日后理赔纠纷的关键。

2、 认真理解保险条款 

保险合同有着专业的术语和专业的内容规定,要以对自己负责的态度事前了解清楚自己投保保险产品的保险责任范围、责任免除范围,如果对保险条款有不懂的内容,一定要不怕麻烦,坚持找真正的专业人士人或通过致电保险公司客服方式弄清楚为止。

3、理性认识理赔拒付

目前,保险行业理赔拒付案件只占到整体案件的百分之二左右, 拒付的本质上是为了维护绝大多数的消费者的合法权益。保险的本质上保险风险管理,赔付环节是风险控制的重要环节,保险公司依法做到应赔尽赔,应拒则拒,最终目的是为了维护公正公平。如果保险公司无视保险合同无原则地赔付,最终损害的是合法合规消费者利益。

诚实守信,遵纪守法,要有契约精神对保险公司和消费者双方有着同等的约束力,保险公司要在保险合同范围内,多从消费者角度,为消费者争取最大利益,而消费者也要理性看待保险公司赔付拒付处理,如果有问题,要随时与保险公司沟通,获取专业解释,相信保险理赔不再会是难题。



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